Calcolosi della colecisti (Cistifellea)

Litiasi della Colecisti ovvero Calcolosi della colecisti (Cistifellea) ovvero Colelitiasi Terapia: Chirurgia Laparoscopica

Si tratta di un'affezione tra le più frequenti nella pratica chirurgica.

Epidemiologia

E un'affezione piuttosto diffusa nella popolazione con un'incidenza che varia tra il 10 ed il  20% con punte maggiori oltre la quarta decade di vita.
Nei due sessi il rapporto è di 1:2-1:4 a favore di quello femminile; nei soggetti anziani  iI divario si annulla. È più frequente nelle pluripare. In genere i pazienti con calcolosi sono ben
nutriti e tendenti all'obesità; sembra che vi sia una relazione fra incidenza di calcoli ed ipercolesterolemia. Non è stata dimostrata una predisposizione famigliare. La calcolosi è più frequente nelle popolazioni bianche;  è rara nelle popolazioni di  colore.

Fisiopatologia

L'osservazione che giapponesi stabilitisi in nord America presentano una incidenza di calcolosi simile a quella occidentale e che lo stesso fenomeno avviene per altre popolazioni emigrate, lascia propendere per un'origine dietetica e nutrizionale della calcolosi.

I calcoli si formano quasi sempre nella colecisti e risultano variamente composti:
Calcoli di colesterina: rappresentano il 10% delle calcolosi. Solitamente il calcolo è unico, di forma ovoidale o sferoidale, di colorito giallastro, translucido, leggero (galleggia nell'acqua), si lascia facilmente tagliare, brucia facilmente senza lasciare cenere.
Sarebbe il prodotto di un'alterato equilibrio fra colesterolo ed acidi biliari o di ipercolesterolemia (obesità, alimentazione squilibrata con ingestione eccessiva di grassi saturi) o di ridotta sintesi di acidi biliari (by-pass o resezione ileale, intestino corto,  alterato circolo entero-epatico);

Calcoli misti: rappresentano l'80-85% di tutti i tipi di calcoli. Sono costituiti da colesterina, bilirubina ed ossalato di calcio; sono multipli, di forma prismatica con faccette lisce e giustapposte. Il colorito esterno è giallastro scuro, la parte interna è come colliquata a strati concentrici chiaro-scuri.

L'elevato contenuto proteico ne conferma la genesi infiammatoria;
Calcoli pigmentati: sono molto rari, piccoli, poliformi, costituiti da bilirubina. Il più delle volte sono conseguenti ad emolisi o a fenomeni di deconiugazione della bilirubina nell'albero biliare, ma anche a stasi biliare, ad alterazione del pH e a precipitazione di sali di calcio, ferro e pigmenti biliari;
Calcoli di combinazione (composti): presentano un centro di colesterina circondato da stratificazioni simili a quelle dei calcoli misti.
Quadro clinico
Un calcolo può rimanere asintomatico. Il contatto con la mucosa colecistica provoca infiammazione ed ispessimento della parete con, a volte, infezione batterica (colecistite cronica).

Il calcolo fluttuante può incunearsi nel dotto cistico occludendolo e dare origine alla colica biliare (epatica) con differenti evoluzioni:
a) spostamento successivo del calcolo e risoluzione del quadro:
b) persistenza dell'occlusione cistica con conseguente distensione della colecisti che può andare incontro ad idrope: la mucosa riassorbe i salì biliari mentre continua a secernere muco conferendo così al contenuto un aspetto mucoso chiaro ("bile bianca"), o ad empiema per virulentazione dei germi e formazione di pus;
e) fìstola colecìsto-duodenale o colecistocolica;
d) il passaggio nell'epato-coledoco che può essere occluso a sua volta dall'incuneamento del calcolo nello sbocco in duodeno

Colecistite cronica

Nella quasi totalità dei casi è dovuta a calcolosi (colelitìasi). Raramente è alitiasica ed è sostenuta da difficoltà di svuotamento a causa di un cìstico lungo, tortuoso con valvole anormali. Soltanto nel 30% dei casi è possibile riscontrare una infezione batterica: E. Coli, Streptococcus faecalis, Klebsiella. I sintomi vanno dalla dispepsia (flatulenza, eruttazioni, bocca amara), a volte accompagnata da modesta dolenzia regionale, fino alla colica biliare o possono essere del tutto assenti.

Diagnosi
L'ecografia, ormai ha soppiantato la colecistografia orale in quanto:
- garantisce una attendibilità di almeno il 90% contro il 60% della colecistografia:
- permette contemporaneamente una indagine estesa all'epatocoledoco,  al fegato e ad altri organi:
- è di rapida e facile attuazione senza problemi di qualsiasi tipo per il soggetto:
- è innocua;
- è meno dispendiosa.

La colangio-RMN viene utilizzata nei casi in cui l'ecografìa ponga il sospetto di una patologia dell'epatocoledoco. I calcoli radioopachi (15%) possono essere evidenziati casualmente nel corso di un esame radiografico a vuoto.

Intervento chirurgico
II frequente uso dell'indagine ecografica conduce alla scoperta crescente di calcolosi asintomàtìche che pongono il problema dell’ indicazione al trattamento chirurgico.
L'orientamento attuale è di sottoporre, comunque, il soggetto all'intervento chirurgico, che consiste nella colecistectomia laparoscopica. Le giustificazioni che si adducono sono le seguenti (7):
— il 30-50% dei casi asintomatici diviene sintomatico con il volgere degli anni;
— nel 20-30% dei casi la fase asintomatica è seguita a "ciel sereno" da complicazioni;
— nell'1-3% dei casi la presenza di calcoli è causa di morte per cancerizzazione (1%) o per complicanze;
— dopo i 65 anni la mortalità da calcolosi tocca punte del 5%;
— la mortalità operatoria nel corso di colecistectomia laparoscopica d'elezione è certamente inferiore allo 0,1% in pazienti al di sotto dei 80 anni;
— le cosiddette sindromi del colecistectomizzato e del moncone residuo si sono rivelati inconsistenti.
Sulla base di questi dati si deduce che la calcolosi della colecisti asintomatica va  trattata con intervento laparoscopico in soggetti al di sotto dei 70 anni. Al dì sopra di questa età si potrà prendere in considerazione l'intervento laparoscopico dopo la valutazione scrupolosa dei rischi.

Colecistite acuta

Quadro clinico
È caratterizzato da una sintomatologia simile a quella della colica biliare, con febbre e disturbi della canalizzazione più vistosi e prolungati. All'esame obiettivo è caratteristico il segno di Murphy: arresto della inspirazione profonda allorchè la mano palpa profondamente l'ipocondrio destro e tocca la colecisti infiammata.

Complicanzee
L'affezione può evolvere verso l'drope e l'empiema.
Nel primo caso la colecisti è sovradistesa e ripiena di liquido filante sterile (bile bianca), prodotta dal riassorbimento dei sali biliari e dalla secrezione di muco da parte della mucosa colecistica.
Nel secondo caso la colecisti è ripiena di pus, a causa di una infezione da E. Coli e da Enterococchi, più raramente da anaerobi quali il bacillo di Welchii ed il Perfrigens.
Raramente la colecisti può rompersi nella cavità peritoneale provocando una peritonite biliare. L'infezione si fa strada, in questi casi, nella parete della colecisti provocandone la necrosi.

Diagnosi
Si basa soprattutto sull'esame clinico e sulla ecotomografia.

Terapia
Sebbene una terapia conservativa , antibiotica ed infusionale, determina la regressione in pochi giorni del quadro acuto è preferibile l'intervento laparoscopico d' urgenza ("a caldo") con risultati migiori a quelli ottenuti con intervento differito dopo terapia conservativa In queste situazioni acute, infatti, l'intervento non è più difficile nè foriero di complicanze quali incidenti intraoperatori, inadeguata esplorazione dei dotti e maggiore incidenza di calcoli residui nell'epato-coledoco.

 

Guarda il video dell'asportazione della colecisti

Vedi anche: Calcolosi della colecisti Epatocoledoco