Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo, Esofagite, Esofago di Barrett. Chirurgia Laparoscopica, Chirurgia Mininvasiva

La Malattia da Reflusso Gastroesofageo  è  un quadro sintomatologico a caratterizzazione digestiva ed extradigestiva, strumentale ed anatomopatologico, conseguente al passaggio in esofago di contenuto gastrico in condizioni  anatomiche alterate.

Epidemiologia della malattia da reflusso gastroesofageo

la frequenza della malattia da reflusso è in aumento, in parte  per una maggiore facilità  di ispezione delle prime vie digestive, ma soprattutto  per una  reale diffusione della malattia come conseguenza della modernità: stili di vita e norme dietetico-comportamentali errati, condizioni di stress che derivano dall’organizzazione sociale, dalle condizioni lavorative e in generale dal ritmo di vita incalzante che ogni persona sostiene.
Nei paesi industrializzati la Malattia da Reflusso Gastroesofageo si aggira attorno al 10% della popolazione adulta. in italia ogni anno 1,5-2 milioni di italiani adulti lamentano pirosi retrosternale, rigurgito o entrambi i sintomi attribuibili a malattia da reflusso gastroesofageo.
L’esofagite da malattia da reflusso  è presente nell’8.5% dei soggetti sottoposti ad endoscopia per sintomi digestivi tipici, con uno 0.8% di Esofago di Barrett accertato. il tasso di incidenza della malattia da reflusso  ha raggiunto  incrementi da tre a quattro volte negli ultimi vent’anni. questa tendenza è confermata dal riscontro del 5% di ulcerazioni esofagee, complicate da sub-stenosi e stenosi comprese fra l’8 e il 20%.
In gran bretagna l’incidenza della malattia da reflusso ha subito un incremento pari a 16 volte in circa due decadi, non imputabile all’utilizzazione più estesa di esami endoscopici dal momento che il loro fattore di utilizzo è cresciuto soltanto del doppio.
In uno studio sulla popolazione degli stati uniti risulta che il 45% della popolazione ha accusato pirosi o rigurgito almeno una volta all’anno, di cui il 19%  riferisce gli stessi sintomi almeno 2 volte alla settimana.
Nella maggior parte dei casi la malattia  si manifesta con sintomi tipici facilmente riconoscibili, ma anche con sintomi atipici nel 25-30% (tavola 1). questa seconda varietà clinica può essere responsabile di una sottostima del  suo reale tasso di incidenza.

Storia naturale della Malattia da Reflusso Gastroesofageo, l’Esofagite, l’Esofago di Barrett

E' necessario premettere che lesioni della mucosa esofagea non sono riscontrabili nel 50% delle endoscopie anche in presenza di reflussi conclamati. questa situazione si giustifica con una capacità di clearance esofagea ben attiva che evita il contatto prolungato fra succhi gastrici e mucosa esofagea. negli altri casi, la microinfiammazione della mucosa esofagea, se persiste nel tempo in assenza di provvedimenti terapeutici e comportamentali, diviene causa di indebolimento dello strato protettivo superficiale, con conseguente infiltrazione del refluito verso la profondità e la formazione di macrolesioni.
La perdita di sostanza solitamente è limitata alla strato superficiale della giunzione esofago-gastrica.
Nel 15% tende ad approfondirsi fino a coinvolgere la tonaca muscolare, e  raramente a perforarla,  per l’instaurazione di un processo erosivo dovuto a qualità, quantità e durata del contatto acido o, peggio, acido-biliare. e’ la condizione che facilita l’instaurarsi dell’ Esofago di Barrett :  a causa del danno della mucosa esofagea,  per la persistenza di  condizioni che realizzano reflussi gastroesofagei patologici, determina la sostituzione del normale  epitelio squamoso stratificato del tratto terminale dell’esofago viene sostituito con epitelio metaplasico colonnare di tipo intestinale, detto “specializzato”.
E’ reperibile nell’8-10% delle persone con quadro di malattia da reflusso conclamata e rivela un nesso significativo con tempo di persistenza e intensità dei sintomi dell’affezione. il Barrett  può essere presente  nel 20% di soggetti con pochi sintomi.
Accresciutosi di 4 volte ed oltre in concomitanza alla medesima  tendenza riscontrata per la malattia da reflusso, l’ Esofago di Barrett giunge a sfiorare l’80% se, alla esposizione della mucosa esofagea dovuta al reflusso patologico prolungato, si affiancano altri fattori singoli o, a maggior rischio, abbinati: elevato indice di massa corporea, tabagismo, dieta carente di frutta e verdura, ingestione abituale di alcolici e superalcoolici.
L ’Esofago di Barrett rappresenta  un fattore di rischio per l’insorgenza dell’adenocarcinoma dell’esofago distale, valutabile attorno a 30 volte in più ( 0.5-2% ) rispetto all’incidenza a cui si trova esposta la popolazione normale. larga parte degli adenocarcinomi localizzati nella giunzione esofagogastrica proviene  da un Esofago di Barrett .

Ernia Iatale, Malattia da Reflusso Gastroesofageo, Chirurgia Laparoscopica

La giunzione esofago-gastrica scivola in mediastino e fa assumere al giunto esofago-gastrico un aspetto imbutiforme: all’esame radiologico dapprima si manifesta soltanto in posizione declive o di trendelemburg e allorchè sulla parete addominale venga applicata una pressione esterna specifica.
la formazione progressiva di un sacco erniario e la migrazione viscerale costante al suo interno portano a creare aderenze e fissità  fra il sacco e il tessuto mediastinico e fra il sacco e il suo contenuto, che di solito è rappresentato da porzioni di stomaco fino a ritrovare omento e colon traverso. 
in queste condizioni, sebbene  lo sfintere esofageo inferiore possa continuare a mantenere un tono più o meno normale pur se migrato in mediastino, tuttavia il venir meno della conformazione del tratto esofago-gastrico e la sua destabilizzazione complessiva si trovano ad essere alla base dei reflussi patologici. l’anomala posizione topografica altera gli elementi valvolari sul piano anatomico  e funzionale: l’angolo di his e le differenti pressioni a cui normalmente viene sottoposto il tratto di esofago terminale ed endoaddominale.
di fronte ad una ernia iatale sintomatica, sostanzialmente, le indicazioni all’intervento chirurgico laparoscopico coincidono con quelle della Malattia da Reflusso Gastroesofageo
l’intervento laparoscopico consisterà nella riduzione dell’ernia con asportazione del sacco, la plastica dello iato esofageo con protesi, il confezionamento di una plastica antireflusso (figura 1).

Terapia della Malattia da Reflusso Gastroesofageo

I fallimenti degli inibitori di pompa protonica si verificano nel 10-15% e sono dovuti a  reflussi alcalini, verso i quali la somministrazione di inibitori è inefficace o addirittura peggiorativa.
Oltre a questi insuccessi e in genere la resistenza agli inibitori, la necessità di una terapia farmacologia continuativa, le esacerbazioni del quadro clinico e la progressione della malattia che richiedono incrementi in permanenza delle dosi, l’età giovane del malato, il rifiuto della terapia e  l’intolleranza agli effetti collaterali, la  presenza di ernia iatale, che per la  funzione di serbatoio situato fra sfintere e iatus accentua l’intensità dei reflussi, una qualità di vita inaccettabile costituiscono gli elementi cardini che fanno considerare l’opportunità di porre indicazione all’intervento chirurgico.
Molto spesso sono gli stessi malati ad affidare le speranze di risoluzione definitiva dell’affezione alla chirurgia allorché lamentano, nonostante l’adesione scrupolosa alla terapia farmacologia a dosi elevate e la riduzione o l’abolizione dei fattori soggettivi facilitanti l’impianto della malattia, rigurgiti, pirosi retrosternale, sindromi extradigestive, costrizioni a dormire con due o tre cuscini.

L’intervento Chirurgico Laparoscopico

La Chirurgia Laparoscopica ha sostituito del tutto la via tradizionale conferendo alla fundoplicatio un valore aggiunto nei risultati, che già erano eccellenti con l’introduzione del concetto di Floppy-Nissen.
nella realtà clinica la Floppy-Nissen, cioè una plastica a 360° corta  e lassa, è la procedura antireflusso più  sicura.
L’asportazione del sacco erniario e l’apposizione routinaria di protesi, almeno nelle ernie medio-grandi, a copertura della iatoplastica garantisce risultati migliori nel lungo tempo portando le recidive erniarie a meno del 2% dopo 5 anni dall’intervento laparoscopico.
I più lunghi follow-up clinici pubblicati, basati su studi multicentrici,  dimostrano che la fundoplicatio  a 10 anni garantisce il 97 % di esenzione da sintomi reflussogeni, con soltanto il 5% degli operati che riassumono inibitori a distanza di oltre 6 anni dall’intervento. E’ necessario sottolineare che nella maggior parte di malati la pirosi e la riassunzione di antiacidi non corrispondono alla riaccensione della malattia da reflusso, ma alla attivazione di una gastrite satellite, soprattutto persistendo i fattori favorenti.
La positività dei risultati, nel complesso,  sono da considerare operatore-dipendente.Larga parte dei fallimenti e delle complicanze delle plastiche sono di tipo anatomico (disfagia, bloating,  recidive di reflusso, recidiva erniaria, slippage della gastroplastica) e derivano da errori tecnici.
E’ inaccettabile, sotto ogni profilo, che un intervento ad intento funzionale, quale è la fundoplicatio, possa dare esito a risultati imperfetti.
La scelta della Chirurgia Laparoscopica costituisce un fattore aggiunto nel processo che deve condurre ad una normale qualità di vita. Nessun vantaggio viene acquisito, in termini qualitativi, con  l’utilizzazione del robot.

Figura 1 – Visione Laparoscopica di Ernia Iatale delle dimensioni di un grosso pugno. Sono riconoscibili i pilastri diaframmatici, la porzione di stomaco migrato, il grande omento, lo spazio mediastinico.
L’intero intervento Chirurgico viene eseguito in laparoscopia attraverso 5 fori parietali.